별지서식 목록

1. 별지 제1호 산부인과 부인암 분과전문의 자격갱신 연기사유서

2. 별지 제2호 전임의 명부

3. 별지 제3호 전임의 기록카드

4. 별지 제4호 수련이수자 명부

5. 별지 제5호 분과전문의 명부

6. 별지 제6호 산부인과 부인암 분과전문의 수련병원 지정 신청서

7. 별지 제7호 산부인과 부인암 분과전문의 수련병원 실태보고서

8. 별지 제8호 산부인과 부인암 분과전문의 수련병원 지정서

9. 별지 제9호 부인종양 전임의 수련이수증명서

10. 별지 제10호 학술대회·분과전문의 연수강좌 참석 및 논문게재 증명서

11. 별지 제11호 산부인과 부인암 분과전문의 자격갱신 신청서

12. 별지 제12호 산부인과 부인암 분과전문의 자격인정시험 응시원서

[별지 제1호]

산부인과 부인암 분과전문의 자격갱신 연기사유서

의사면허번호		산부인과 전문의번호		부인암 분과전문의번호
산부인과분과 전문의 분야	부인종양학		산부인과 부인암 분과전문의자격취득일 (또는 최종갱신일)
성 명	(한글) (영문)			생년월일
소 속				직 위
연 기 사 유
해외장기체류자
기 간	국명 및 도시명		목 적		비 고
해외장기체류를 증명할 수 있는 서류를 1부씩 첨부할 것. 상기 기재사항은 사실과 틀림없음. 년 월 일 성 명 (인) 대한부인종양학회 회장 귀하

[별지 제2호]

전임의 명부

년       월       일

병 원 명 :

부인종양책임자 : 　　　　　　　　　　　      (직인)

분 과	성 명	생년월일	의사면허번호	산부인과전문의번호	임용년월일

[별지 제3호]

일련 번호			전임의 기록카드					확인
국적				성명	(한글) (영문)				사 진 (3×4cm)
주소
학력	대학 년 졸업
생년월일
의사면허번호						산부인과 전문의번호			직 인
등록 확인	임명일					병원명
	수료일

* 굵은 선 안은 기록하지 마시기 바랍니다.

[별지 제4호]

수련이수자 명부

년       월       일

병 원 명 :

부인종양책임자 : 　　　　　　　　　　　      (직인)

분 과	년 차	성 명	생년월일	의 사 면허번호	산부인과 전문의번호	수련기간

[별지 제5호]

분과전문의 명부

년       월       일

병 원 명 :

부인종양책임자 : 　　　　　　　　　　　      (직인)

성 명	직 위	산부인과 분과전문의분야	취득년도	산부인과 분과전문의번호

[별지 제6호]

산부인과 부인암 분과전문의 수련병원 지정 신청서

병 원 명 칭
소 재 지
부인종양책임자 성 명			전 화 번 호
지정을 받고자 하는 사항
분 과		인 원	분 과		인 원
대한부인종양학회 분과전문의 규정에 의한 부인암 분과전문의 수련병원의 지정을 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 부인종양책임자 (인) 대한부인종양학회 회장 귀하
구비서류 1. [별지 제 7호] 수련병원 실태보고서 1부 2. 수련병원 2차 또는 3차 지정서 1부

[별지 제7호]

(          ) 산부인과 부인암 분과전문의 수련병원 실태보고서

지정 받고자하는 분과		부인종양 분과
지정 받고자하는 전임의 인원		명
병 원 명 칭
소 재 지
신 청 인	(인)		전 화 번 호

1. 신청병원의 종류

1) 병원의 종류: 대학병원(   ), 종합병원(   ), 3차의료기관(   ), 2차의료기관(   ), 기타(   )

2) 산부인과 내에서 부인암 분과가 행정적으로 독립되어 있는지?: 예(   ), 아니오(   )

3) 2)호에서 독립된 경우 그 형태는? (            )

2. 신청병원의 수술 현황

1) 내암(in situ) 또는 경계성 종양(borderline tumor)를 제외한 악성 수술의 월별 수술 건수 및 한해 총 수술 건수? 총 (       )건

1월:	4월:	7월:	10월:
2월:	5월:	8월:	11월:
3월:	6월:	9월:	12월:

2) 산부인과 전체의 연간 퇴원환자 수? (     )명

산부인과 퇴원환자 중 부인암 분과 환자의 수? (     )명

3) 연간 타과로부터 진료상담을 받은 환자의 수는? (     )명

3. 외래 및 특수클리닉 현황

1) 산부인과 전체의 연간 외래 환자 수 (     )명

산부인과 외래환자 중 부인암 분과 환자의 수? (     )명

2) 부인암 분과 환자를 위한 특수클리닉 존재: 유(   ), 무 (   )

3) 특수클리닉이 있을 경우 명칭 (            )

*2, 3항에 해당하는 항목에 대한 보조자료(병원연보, 상병별 통계 등)의 첨부요

4. 분과전문의

성 명	병원 내 소속 및 직위		부인암 분과전문의번호	비고
	병원 내 소속（근무지)	직 위

※ 분과전문의 부재 사유가 있는 경우 비고란에 사유와 부재 기간을 표시하여 주시기 바랍니다.

5. 검사시설

1) 산부인과 전용 수술실 (     )

2) 질확대경 검사 (     )

3) 산부인과 초음파 검사 (     )

4) 복부 US, CT, MRI 촬영 (     )

5) 핵의학검사 (     )

6. 연관된 타과의 존재여부

1) 소화기내과 (     )

2) 진단검사의학과 (     )

3) 영상의학과 (     )

4) 병리과 (     )

5) 일반외과 (     )

6) 비뇨기과 (     )

[별지 제8호]

제      호

산부인과 부인암 분과전문의 수련병원 지정서

병원명칭 :

소 재 지 :

대 표 자 :

분    과 :

기    간 :

위와 같이 산부인과 부인암 분과전문의 수련병원으로 지정함.

년       월       일

대한부인종양학회 회장

[별지 제9호]

제      호

부인종양 전임의 수련이수증명서

성    명 :

생년월일 :        년     월     일

의사면허번호 :

산부인과전문의번호 :

수련분야 :            분과

수련기간 :       년     월     일 부터       년     월     일 까지

위자는 본 병원에서 소정의 부인종양

분과전임의 과정을 수련하였음을 증명함.

년       월       일

병 원 명 :

병 원 장 : 　　　　　　　　　　　      (직인)

[별지 제10호]

학술대회·분과전문의 연수강좌 참석 및 논문게재 증명서

제출자    성명 :　　　　　       (인)          의사면허번호 :

산부인과전문의번호 :                          부인암 분과전문의번호 :

1) 분과전문의 연수강좌

연수 일시	연수교육 제목	장 소	주 최	평 점
총 점

2) 학술대회

개최 일시	학술대회명	장 소	평 점
총 점

3) 논 문

저 자	제 목	분 류	발표 학술지	SCI(E)	IF
총 점

공저인 경우 모든 공저자를 순서대로 기입하고, 본인이름 아래에 밑줄을 친다.

분류란에는 원저, 종설 또는 증례를 구분하여 표시한다.

증빙서류(평점카드와 논문 별책 1부씩을 같이 제출하여야 한다.)

[별지 제11호]

산부인과 부인암 분과전문의 자격갱신 신청서

부인암 분과전문의 인정번호					부인암 분과전문의 자격취득일 (또는 최종갱신일)			사 진 (3×4cm)
의사면허 번 호			산부인과 전문의번호
성 명		(한글) (영문)
생년월일					휴대폰번호
					근무처전화
근무처 주소
학력	학위	취득년월일			수여대학
	학사
	석사
	박사
분과실무경력	직위		근무기간		근무병원
상기 본인은 산부인과 부인암 분과전문의 자격갱신 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 부인암 분과전문의 자격갱신 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성 명 (인) 대한부인종양학회 회장 귀하

[별지 제12호]

산부인과 부인암 분과전문의 자격인정시험 응시원서

수험번호
일련번호			지원분과						사 진 (3×4cm)
의사면허번호			산부인과 전문의번호			산부인과 전문의취득일
성 명		(한글) (영문)
근무처주소						휴대폰번호
학력	학위	취득년월일				수여대학
	학사
	석사
	박사
분과 전임의 경력	수련기간			수련병원				지도전문의 성명
분과 실무 경력	근무기간			근무처				직 위
상기 본인은 산부인과 부인암 분과전문의 자격시험 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 산부인과 부인암 분과전문의 자격인정 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성 명 (인) 대한부인종양학회 회장 귀하
‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧ 절 취 선 ‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧
수험번호					수 험 표 (산부인과 부인암 분과전문의 자격인정시험)
일련번호					지원분과				사 진 (3×4cm)
의사면허번호			산부인과 전문의번호			산부인과 전문의취득일
성 명		(한글) (영문)
생년월일					휴대폰번호
주의 : 본 수험표는 시험 시에 필히 휴대하여야 함. 년 월 일 대한부인종양학회 회장